USMLEとはUnited State Medical Licensing Examinationの略です。アメリカで医師免許を取得するのに必要な試験のことです。
FSMB（Federation of State Medical Boards：医事審議会連合）とNBME（National Board of Medical Examiners：国立医療試験審議会）によって主催される試験ですが、いわゆる日本の医師国家試験とは異なります。
日本と大きく異なるのは、試験に合格すれば必ずしも医師免許が発行されるわけではありません。
アメリカの場合、医師免許は州単位で発行されるので、その都度州の必要条件をみたし、申請することで州の医師免許が発行されます。
ただし、どの州にお競いいてもUSMLEに合格していることが医師免許申請の最低条件となります。将来アメリカで臨床を行いたい方のために概要と勉強法、おすすめ教材について紹介したいと思います。
こんにちは。医師になり10年が過ぎました。長年の夢であった臨床留学を実現し、今アメリカで医療を行っています。帰国子女でもなく、英語の勉強もそれほどして来なかったため、英語では大変苦労しました。苦労したからこそ、どのように克服していくか、みなさんの英語学習に役立つ情報を発信していけたら良いなと思っています。Step 1 254点、Step 2 CK 252点、Step 2 CS 1回で合格、Step 3 225点
目次
USMLEとは
総論
STEP 1、STEP 2 clinical knowledge (CK)、 STEP 2 clinical skill (CS)、 STEP 3の4つの試験からなります。
STEP 1は基礎医学、STEP 2は臨床医学です。このうちCKは筆記試験、CSは模擬患者を相手に問診・診察（）（）をしたうえで方針を説明する、という医療面接の試験になっています。STEP 3は臨床の判断力を問う試験です。
試験方式はSTEP 2 CS以外はコンピュータによる学科試験（CBT）によって行われます。
このうちSTEP 1と2CKは日本でも受験できますが、STEP 2CSとSTEP 3はアメリカ国内に行かないと受験できません。STEP 3は2日間の試験となります。
また、アメリカで外国人がレジデンシーやフェローシップを行うためにはECFMG certificateという資格を取る必要がありますが、これにはSTEP 1, 2 CK, 2 CSの3つを合格していることが条件となります。
したがって、アメリカでの指導医としてのキャリアを追及するのでなければSTEP 3は受験する必要がありません。
詳細は少しずつ変わることがありますので以下のwebsiteでこまめに確認することをお勧めします。
何点を目指すべきか
基本的にはただ受かればよいのではなく、高得点で受かった方が望ましいです。188点で合格、平均は227点といわれており、240点以上がいい点数といわれています。
外国人がアメリカでポジションを獲得するにはアメリカ人より秀でている何かが必要となります。基本的にはUSMLEの点数で勝負するしかありません。
就職に際して評価されるのはUSMLEの点数、推薦状を誰からもらったか（いわゆるコネ）、英語力、アメリカ人か外国人か、研究実績・論文数などです。
英語力、アメリカ人医師とのコネでアメリカ人に勝つことはできないですし、われわれがアメリカで働くためにはビザを申請する必要があります。
ビザの種類にもよりますが、病院側がビザの費用や申請の労力を負担しなければならないため、わざわざ外国人を雇うのはハードルが存在します。
そのため、高得点でUSMLEに合格する、というのが一番のおすすめです。
一般的にいわれているのは、レジデントから始めるのであれば外国人の場合、最低230点は必要です。
人気のある科、例えば外科系の場合には最低240点は必要でしょう。できれば250点オーバーが望ましいです。
ただし、一般的にはレジデンシーでなく非正規フェローシップのみをアメリカで行う場合は点数はあまり関係ないといわれていますので、この場合はただ合格することにフォーカスしてもよいでしょう。
１ついえるのは、アメリカの医師免許持っていたらかっこいいな、というくらいのモチベーションだと必ず勉強の途中で挫折します。
受験料も、テストの種類にもよりますが10万円以上します。STEP 2 CSやSTEP 3の渡米費用を含めたら受験料を含めると全部で数百万円はしますので、試験対策をする前に、自分がどのくらい本気でアメリカでの臨床を目指すのか、を考える必要があります。
USMLE Step 1の勉強法
Step 1とは？
USMLE Step 1はアメリカのメディカルスクールで3年進級時に受験するテストです。いわゆる、基礎医学（Basic Sciences）からの出題となります。
テストは1日がかりです。CBT(Computer-Based Test)形式で選択式となります。1ブロック1時間で40問となっており、全部で7ブロックあります。
試験を開始してから終了するまでの間にトータル1時間の休憩があり、これは自分で好きに休憩時間を時間配分できます。
たとえば、4ブロック終わった後にランチ休憩を45分とっても良いですし、45分を各ブロックの間にこまめに分散しても構いません。
かなり長時間に渡って英文を読むことになりますし、1問にかけられる時間も1分少しくらいですので、速読力と集中力が求められます。USMLEの中で最も重要といわれている試験です。
どんな分野にわかれるか
具体的な科目としては、以下の7つにに分かれています。
- 解剖学（Anatomy）
- 生化学（Biochemistry）
- 生理学（Physiology）
- 病理学（Pathology）
- 薬理学（Pharmacology）
- 微生物学と免疫学（Microbiology & Immunology）
- 行動科学（Behavioral Science）
よく出題される分野はPhysiology、Pathology、Pharmacology、Biochemistryです。
さらに行動科学は日本の国家試験ではあまり出題されないので十分な対策が必要となります。
レジデントの選考でも最も重要視される試験ですので、高得点を目指す必要があります。
分野ごとの勉強法、おすすめの教材
まずはオンライン問題集を繰り返しとくことが典型的な勉強法です。オンライン問題集はKaplan Q bank、USMLE world Q bankが2大有名どころとなります。
Kaplan Q bank：https://www.kaptest.com/usmle/practice/step-1-qbank
USMLE world Q bank：https://www.uworld.com/step1/step1_home.aspx
最近ではUSMLE world Q bankがややまさっている感じがしますし、USMLEの情報掲示板を見てもこちらの方が人気があります。
筆者は高得点での合格を目指していたので両方やりました。
それぞれ3000-4000問前後の問題があり、それをひたすら解いていきつつ、自分のまとめのノートを作りましょう。何点を目指すにしてもこれは必須の勉強法です。
大体1周といてまとめのノートを作り、ノートを暗記し、2周目を解く、ということで合格は可能となります。
合格するための勉強量と、高得点を目指すおすすめの教科書
上記で述べたように、点数は気にせずに合格だけを求めるのなら以下の時間が目安となります。
学生でたくさんの時間を勉強に費やせるのか、すでに医師となっていて、仕事の合間や仕事後に勉強をするのかで異なりますが、オンライン問題集4000問を1周するのにおそらく学生でも最低2-3か月はかかるでしょう。
なぜなら英単語自体がまったくわからず、辞書を引きつつ問題を解いていかねばならないからです。
1周目はノートにまとめる時間もあるので、3-6か月を見ておいた方が良いと思います。
そしてまとめたノートの暗記と2周目を解くのに2か月かかるので、点数を気にせずにただ受かるだけでも5-8か月かかると考えたほうが良いでしょう。
次に高得点で受かるための勉強法です。
STEP 1で高得点取得に一番大切なのはFirst Aid For the USMLE STEP 1という教科書の丸暗記です。
筆者は高得点を目指していたためこの本をほぼ丸暗記しました。
本当にこの本から試験問題が出るのではないか、というくらいよくまとまっており、ツボをついていますので、マーカーで印をつけながら繰り返し読みましょう。
First Aid for the USMLE Step 1 2020
その他、大切な分野である生化学は
–イラストレイテッド生化学 (リッピンコットシリーズ)
日本人になじみのない行動科学は
–BRS Behavioral Science (Board Review Series)
BRS Behavioral Science (Board Review Series)
意外とよく出る微生物学は
– Clinical Microbiology Made Ridiculously Simple
Clinical Microbiology Made Ridiculously Simple
がおすすめです。
一番よく出題される病理は問題集を解くのが一番ですが、高得点を目指すなら次のどちらかを通読することをお勧めします。
–BRS Pathology
BRS Pathology (Board Review Series)
こちらは箇条書き形式とでとても読みやすいです。
–Rapid Review Pathology
この本はPathology分野で最も評価が高いです。私はこちらを使いました。非常によくまとまっています。
USMLE Step 2 CKの勉強法
Step 2 CKとは？
Step2 CKはStep1と同様にCBT（Computer Based Test）で、日本でも受験が可能です。
Step2は臨床医学を対象としていますので、臨床現場で患者さんを相手に医療に携わっている方であれば、学習しやすい分野であるといえます。
学生のうちにStep 1は受験して、研修医のときにStep 2 CKを受験する方が多いと思います。
また、Step1、2のどちらから受けても大丈夫なのですが、医師になってから勉強を始めた場合はStep 2から受ける方が良いかもしれません。
学生時代よりも臨床に詳しくなっていますし、学生時代に学んだ生化学や解剖はほとんどの方は日本の医師国家試験の後は忘れていることと思います。
つまり、Step 2のほうがとっつきやすいです。私は医師になってからUSMLE受験を志したのでStep 2 CKから受験しました。
どんな分野にわかれるか
- Internal Medicine（内科）
- Surgery（外科）
- Obstetrics & Gynecology（産婦人科）
- Pediatrics（小児科）
- Psychiatry（精神科）
- Emergency medicine（救急）
- Epidemiology（疫学）
- Preventive Medicine（予防医学）
に分かれていますが、特にInternal Medicine系の出題が多いです。次いで産婦人科、精神科、小児科が出題頻度が高いです。
Step 1の病理を勉強していると、似たような問題が出るので、もしStep 1を先に受験している場合はStep 1のときほどは勉強に時間はかかりません。
逆にStep 2CKから受験した場合はStep 1のときの病理の範囲の勉強は少し楽になります。
分野ごとの勉強法、おすすめの教材
シンプルです。オンライン問題集を繰り返しとき、ノートに自分のまとめを作りましょう。
オンライン問題集はstep 2 CKでもKaplan Q bank、USMLE world Q bankが2大有名どKaplan Q bank、USMLE world Q bankころとなります。こちらもUSMLE world Q bankがまさっている感じがしますし、人気があります。
Kaplan Q bank：https://www.kaptest.com/usmle-step-2ck/practice/step-2ck-qbank
USMLE world Q bank：https://www.uworld.com/step2ck/step2ck_home.aspx
筆者は高得点での合格を目指していたので両方やりました。
それぞれ4000-5000問の問題があり、それをひたすら解いていきつつ、自分のまとめのノートを作りましょう。
大体1周といてまとめのノートを作り、ノートを暗記し、2周目を解く、ということで合格は可能となります。
こちらはStep 1とちがってFirst aidはあまりみんな使っていません。オンライン問題集を何度も解くことに精進しましょう。
オンライン問題集以外で何か追加でやるとすると以下の教科書の通読がおすすめです。
筆者は産婦人科と精神科を通読しました。
– Blueprints Obstetrics and Gynecology
Blueprints Obstetrics & Gynecology (Blueprints Series)
– Blueprints Psychiatry
Blueprints Psychiatry (English Edition)
あとは行動科学のような問題はStep 2CKでもでるので、Step 1のおすすめ教材にも書いたBRS Behavioral Scienceを通読しました。
– BRS Behavioral Science
BRS Behavioral Science (Board Review Series)
合格するための勉強量と高得点で合格するための勉強法
オンライン問題集を1周してまとめを作るのに2か月、ノートの暗記と2周目のオンライン問題集を解くのに２か月で4か月で合格できると思います。ただし、これはStep 1は受かっている前提です。
USMLEはstep 1からうけても2から受けてもよいので、もし2CKから受けるのであれば、英単語を辞書で調べながら、というプロセスを通過しなければいけないので、1周目に3－4か月かかると思います。
高得点を取るのであれば、２つのオンライン問題集をやるのが良いと思います。USMLE world + Kaplan Q bankを筆者はやりました。
さらに精神科は日本で習う概念路少し違う点があるのでBRSの精神科の通読をお勧めします。余裕があればBRS産婦人科も通読をお勧めします。
USMLE Step 2 CSの勉強法（※現在は廃止されています）
Step 2 CSとは？
日本人が一番苦戦する試験がSTEP 2 CSです。
STEP1やSTEP2 CKとは異なり、STEP2 CSは実技試験で、アメリカで受験する必要があります。
試験会場は、Philadelphia、Atlanta、Chicago、Los Angeles、Houstonの5カ所に設置されています。試験結果はスコア表示ではなく、合否判定のみとなります。
この試験の厳しいところは一度でも落ちてしまうと、その後の医師としての人生に響いてしまうところです。
Step 1やStep 2 CKの場合は点数があまりよくないことはあっても、上記のように勉強すれば合格はできます。
しかし、Step 2 CSは外国人の場合は十分に落ちえます。特に英語が苦手な日本人の場合は落ちます。
2012年ころから採点基準が厳しくなり、筆者も2014年にうけましたがぎりぎり合格でした。
STEP2 CSでの評価項目は3項目あり、
- Communication and Interpersonal Skills (CIS)
- Spoken English Proficiency (SEP)
- Integrated Clinical Encounter (ICE)
から成りますが、1回の試験ですべての項目で合格ラインに達して初めてSTEP2CS合格となります。
日本人はCISとICEで落ちることはめったにありません。これらはむしろ高得点になりますが、SEPで落ちます。
いくらCISとICEが高得点でもSEPが基準を下回っていれば不合格となってしまうのがこの試験の恐ろしいところです。十分な対策ののちに受験することをお勧めします。
アメリカの医療現場のような雰囲気の中で、患者役を相手に医師として振る舞うことが求められます。
重要なのは、相手に共感しつつ、専門用語をなるべく使わずに問診を行い、患者さんからの質問に答え、今後のプランを説明するという一連の流れを英語でスムーズにできることと、アメリカ式のPatient Noteを作成できることです。
試験は1日のテストで8時間に及び、12人の模擬患者（Standardized Patient）を面接、診察します。
1人の患者役につき15分で問診、診察、方針を説明し、最後に患者からの質問に答えねばなりません。その後10分間でPatient Noteを作成し、それを12回繰り返すおそろしい試験です。
アメリカ人にとっては楽勝の試験ですが、英語が苦手だとかなりの疲労感にさいなまれます。
模擬患者と直接話すのではなく、電話で会話しながら患者さんの情報を聞き取りPatient Noteにまとめていくケースもありますし、Challenging Questionといって必ず患者は何かしら質問してきます。
たとえば、「おれは死ぬのか？」と聞いてきたり、急に泣き出したり怒り出す患者さんもいて、その都度適切に対処しなければならないので、しなければいけない対策はかなりたくさんあります。
英語コミュニケーション力を鍛えることが一番大切ですが、基本的には勉強するパートナーを見つけて、お互い練習しあうのが一番良いです。
ただし、なかなかパートナーは見つからないので、USMLEの掲示板でパートナーを探してskypeで練習したり、マンツーマンの英会話教室にいってnativeの先生に患者役になってもらって練習する必要があります。
使う教材はFirst Aid for the USMLE step 2 CSです。
これにある程度必要なフレーズ集やChallenging questionへの対応が載っていますので、それらを暗記してあとは練習あるのみです。
First Aid for the USMLE Step 2 CS
USMLE Step 3の勉強法
Step 3とは？
STEP3を受験するにはSTEP1, 2CK, 2CSに合格し、ECFMG Certificateを取得していることが条件となります。STEP3は日本国内では受験できません。アメリカ国内での2日間のテストとなります。
試験会場は、アメリカのプロメトリック（www.prometric.com）のテスト会場です。日本人はグアムもしくはハワイで受けることが多いです。
筆者はハワイで受験しましたが、時差ボケで試験中に眠くて頭が働かなくてつらかったので、筆者はグアムをお勧めします。
STEP3では、臨床問題を解くことになりますが、患者をどのようにmanagementしていくか、単なる知識問題だけでなくより実践的な内容が含まれます
どんな分野にわかれるか（知識問題、状況判断問題など）
- 1日目：Foundations of Independent Practice (FIP)
233問からなるCBT選択式問題で6ブロックに分けて行われます。1ブロック1時間で38～40問。
- 2日目：Advanced Clinical M
- edicine (ACM)とCCS(computer-based case simulations)
ACMはCBT選択肢問題で6ブロックに分けて行われます。1ブロック45分で30問です。
CCSと呼ばれるテストも行われ、患者を相手にしたシミュレーション
テストで、患者1人につき約10分から20分かけて解答していき、計13人のケースを扱います。
マウスをクリックしながら身体検査や臨床検査を時間経過で指示し、患者を一般病棟に入院させるのかICUなのか、提示された患者情報から医療判断を下し、リアルタイムで判断をしていく必要があります。
分野ごとの勉強法、おすすめの教材
いずれもUSMLE worldのQ bankがおすすめです。
USMLE world Q bank：https://www.uworld.com/step3/step3_home.aspx
USMLEのサイトのPractice Materials: STEP3 (http://www.usmle.org/practice-materials/index.html ) には、サンプル問題やCCSが体験できるソフトウェアがダウンロードできますので、試してみるとよいと思います。
合格するための勉強量と240点以上で合格するための勉強法
Step 2 CKからなるべく日が開かないうちに受けられれば臨床の知識が残っているので勉強時間は少なくて済みます。
ただし、Step 3は点数があまり重要視されていないのでみんな数週間の試験対策で臨んでいるのが現状です。
240点以上を目指すならKaplan Q bank, USMLE worldを両方やるのがよいでしょう。
Kaplan Q bank：https://www.kaptest.com/usmle-step-3/practice/step-3-qbank
USMLE world：https://www.uworld.com/step3/step3_home.aspx
まとめ
USMLEを合格するには最低数年かかります。勉強を始めるタイミングも学生時代の人もいたり、医師になってからの人もいてさまざまでしょう。
ただし、共通して言えることは、かかるお金も時間も膨大で、かなりプライベートを犠牲にすることになりますので、よく考えてから決断しましょう。
受かって実際にアメリカで臨床をするという夢をかなえたその先には、つらい道のりをたえた人にしか見えない風景が必ずあります。
受けるかどうか迷っている人は、とりあえず英語力のアップに努めましょう。Step 1でも2でも3でも英語力は必ず必要になります。
そして、日本人が必ずぶつかる壁はStep 2CSですし、ここで一度不合格となった時点で、仮に2度目に受かったとしても、1度落ちた、という経歴が残ってしまいますので、自分の選択肢、可能性を就職試験のときにかなり失うことになります。
「絶対に受かる、これ以上勉強しようがない」と考えた時点で受験しましょう。
場合によっては一番最初にCSを受けるのもありかもしれません。
まぜなら、一度落ちた時点で多くの可能性を失うため、Step 1,２CKを受けるのをやめる、アメリカでの臨床をあきらめて日本でがんばる、というのも選択肢に入るからです。
また、Step1,2ともに模試が存在します。NBMEという機関がオンラインの模擬試験をやっており、これで自分のスコアがかなり正確にわかりますので、かならず本番前に受けましょう。
この模試の点数の+/-5点くらいに本番ではおさまる、と言われているくらい正確です。
私はStep 2のときは模試が256点で、本番は252点でした。Step 1のときは直前にやった模試で230点しか取れず、まずい、と思って試験を2か月くらい延長して、First Aidを暗記しまくりました。
試験日の延長も1回まではできるので、かならず本番の2週間くらい前までには模試を受けて自分のレベルを確認しましょう。
最後に参考のために筆者の点数を記しておきます。Step 1 254点、Step 2 CK 252点、Step 2 CS 1回で合格、Step 3 225点です。
Step 2 CSについてはこの紙面では語り切れないので、別途機会があれば対策を書きたいと思います。
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